Sélection des patients

Critères de sélection des patients pour les microsphè res en résine marquées à l'Yttrium-90

Un traitement combiné qui adopte une approche multimodale (opération chirurgicale, ablation, chimiothérapie, agents ciblés, et radiothérapie) a étoffé la gestion des tumeurs du foie, à la fois primaire et métastatique. L'obstacle qui demeure est de savoir comment réduire l'impact de la maladie du foie chez les patients choisis et donc d'élargir le nombre de patients éligibles pour une tentative de résection à visée curative, ainsi que prolonger les chances de survie pour ceux qui ne peuvent pas bénéficier de la chirurgie.

La SIRT convient aux patients qui se trouvent dans un état trop avancé ou techniquement dans l'incapacité de subir une ablation ou une opération du foie. Il s'avè re que cela représente en général la catégorie la plus large des patients. En plus de ses avantages cliniques, l'intégration de la SIRT dans le paradigme de traitement peut donner plus d'options d'utilisation de la chimiothérapie systémique de maniè re synergique en tant qu'agent radiosensibilisant, et de contrôle des (micro-)métastases extra-hépatiques, qui sont trè s courantes chez cette catégorie de patient, ce qui permet de réduire l'impact de la maladie hépatique et de conserver ce qu'il reste de fonction hépatique. Si le traitement réussit et s'il est réalisé de maniè re appropriée, la possibilité d'améliorer la survie du patient et sa qualité de vie augmente.

La sélection appropriée des patients pour la SIRT exige les compétences complémentaires d'une équipe multidisciplinaire qui a une expertise en hépatologie, en radiologie d'intervention, en oncologie médicale, en physique médicale, en médecine nucléaire, en radio-oncologie et en chirurgie oncologique. Nous résumerons ici les critè res d'inclusion et d'exclusion des patients pour identifier le groupe qui peut ê tre traité sans risque avec la SIRT par rapport à ceux qui ne sont pas aptes ou qui présentent des risques trop élevés de complications avec ce traitement.

Indications concernant les tumeurs:

  • L'indication la plus courante est le traitement de troisiè me ligne ou plus d'un cancer colorectal métastatique du foie seulement ou principalement réfractaire à la chimiothérapie. Cela est déterminé par la NHS England Commissioning grâ ce à un programme d'évaluation.
  • La deuxiè me indication la plus courante est le carcinome hépatocellulaire inopérable (HCC), c'est-à-dire le cancer primitif du foie, pour lequel des études sont en cours sur les combinaisons avec le sorafenib (voir la languette Essais cliniques).
  • Toutes les autres tumeurs du foie (à la fois primitives et métastatiques) sont potentiellement applicables et doivent ê tre considérées éligibles pour un traitement
    • si elles se trouvent dans une catégorie trop avancée ou techniquement non éligibles pour une ablation ou une chirurgie du foie ET
    • si elles ne s'accompagnent pas d'une maladie extra-hépatique (MEH) progressant rapidement, pour laquelle aucune stratégie de contrôle n'est disponible. On entend en général par "progression rapide" des tumeurs qui progressent sur les scanners en moins de trois mois.

Critères généraux d'inclusion:

  • Tumeurs non résécables du foie seulement ou principalement ou métastases du foie
  • Espérance de vie >12 semaines
  • Échelle de performance ECOG/OMS 0-2
  • Fonction hépatique adéquate (bilirubine <34 µmol/L, donc 2.0 mg/dL)

Critè res d'exclusion absolue:

  • Ascite ou autre signe clinique d'insuffisance hépatique aprè s examen physique (pas seulement à l'imagerie). Note : Les patients souffrant de thrombose de la veine porte (TVP) sont potentiellement éligibles s'ils correspondent aux autres critè res de sécurité - voir ci-dessous
  • Grossesse
  • Coagulopathie grave et incontrôlable
  • Aucun accè s vasculaire sans risque au foie (déterminé sur scanner du foie en trois phases ou aprè s la premiè re procédure de diagnostic).

Contre-indications identifiées lors de la procédure de diagnostic:

  • Potentiel d'exposition excessive des poumons au rayonnement (>30 Gy) déterminé par le pré-traitement de scintigraphie des poumons 99mTc-MAA (99mTc-MAA fait référence à un agrégat d'albumine marquée au technétium 99mTc).
  • Déviation du tube digestif (estomac, intestins, ou pancréas) qui ne peut pas ê tre corrigée par embolisation (déterminé par angiogramme hépatique)

Critè res d'exclusion relatifs (étudiés au cas par cas)

  • Antécédents de radiothérapie du foie (le précédent protocole de radiothérapie et la dose de traitement doivent ê tre disponibles)
  • Masse tumorale excessive avec réserve hépatique limitée (envisager une procédure de traitement en deux phases dans certains cas)
  • Maladie extra-hépatique (MEH) qui progresse rapidement, avec une évolution prévue dans les: 12 semaines
  • Fonction anormale d'un organe ou de la moelle osseuse, déterminée comme suit:
    • Leucocytes <2500/µL
    • Nombre absolu de neutrophiles <1500/µL
    • Plaquettes <60,000/µL
    • AST (SGOT)/ALT (SGPT) >5 fois la LSN
    • Taux élevé de bilirubine >34 µmol/L (2.0 mg/dL) en l'absence d'une cause réversible
    • Sérum albumine <30 albumine g/l (3.0 g/dL)
    • Créatinine >2 fois la LSN (2.5 mg/dL = 220 µmol/L
    • Une veine porte compromise, identifiée par un scanner en trois phases, à moins qu'une radiothérapie interne sélective ou super sélective puisse ê tre réalisée et sous condition de conformité aux autres critè res de sécurité.
    • Prothè ses biliaires multiples +/- cholangite non contrôlée
    • Infection systémique non contrôlée

Abréviations utilisées sur cette page

CT : tomographie par ordinateur; AST : aspartate transaminase; ALT : alanine aminotransférase; SGOT : sérum glutamo-oxalacétique transaminase; SGPT : sérum glutamopyruvique transaminase; LSN : limite supérieure à la normale.

Forum

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Informations sur le patient

Il existe un site dédié aux patients SIRT du Royaume-Uni, à leur famille et à leur personnel soignant qui s'appelle My SIRT Story.

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