Leveroperaties

Leverchirurgie en pathologie

Hoewel SIRT het meest wordt gebruikt als een palliatieve behandeling bij patiënten met een niet-opereerbare kwaadaardige tumor in de lever, kan de behandeling in sommige gevallen ook worden toegepast om tumoren te verkleinen, om vervolgens geopereerd te worden en om te voorkomen dat de ziekte voortschrijdt bij patiënten die wachten op een resectie. Met SIRT behandelde colorectale metastases worden doorgaans 3-9 maanden na behandeling verwijderd. Het is belangrijk dat de opererende chirurg geïnformeerd is over de embolisaties die eerder zijn uitgevoerd tijdens het leverangiogram voor de SIRT en de delen van de lever die met SIRT werden behandeld.

Goed geplande chirurgische ingrepen na SIRT zijn veilig. Bij patiënten met unilaterale, primaire en secundaire levertumoren kan het vermogen tot uitvoeren van potentieel curatieve chirurgische ingrepen worden belemmerd doordat er onvoldoende levervolume overblijft in het deel van de lever dat na operatie overblijft (future liver remnant (FLR)). Vooral patiënten met cirrose of beschadigingen aan de lever door chemotherapie, vereisen vaak >30% FLR. Sinds de jaren negentig, toen dit door Makuuchi populair werd gemaakt, is PVE (portal vein embolization), embolisatie van de leverpoortader van de lever met tumor, de voorkeurstechniek geworden in de meeste ziekenhuizen om contralaterale leverhypotrofie te induceren. Helaas blijven daarbij de ipsilaterale tumoren onbehandeld, wat vaak progressie van de ziekte mogelijk maakt. Lobaire selectieve interne radiotherapie (SIRT) behandelt niet alleen de tumor in de geëmboliseerde kwab, maar kan ook vaak leiden tot een volumeafname van tumoren in de ipsilaterale kwab en hypertrofie van de contralaterale kwab, waardoor de kansen op een succesvolle lever-resectie worden vergroot. In recente onderzoeken was SIRT het meest effectief in het minimaliseren van het risico op tumorprogressie in de behandelde kwab en had meer effect op het totale levervolume, waardoor het een geschiktere behandelwijze is voor geselecteerde patiënten met een substantiële unilaterale ziektebelasting. Veel behandelcentra prefereren nu SIRT boven PVE in geselecteerde patiënten als een waardevolle overgang naar potentieel veilige leverresectie bij patiënten die als grensgevallen worden gezien voor resectie.

Preparaten van leveroperaties bij patiënten die eerder met SIRT werden behandeld, werden uitgesneden en gerapporteerd volgens de richtlijnen die voor deze preparaten werden ontwikkeld door het Royal College of Pathologists (http://www.rcpath.org/publications-media/publications/datasets/Liver.htm). In het algemeen werd in geresecteerde metastases een aantal histologische kenmerken voorgesteld als zijnde van prognostische betekenis (review in Histopathology 2013, 63, 149-156.) In gevallen waar SIRT is toegepast, worden de harsmicrosferen in bloedvaten gezien in zowel de omringende lever als binnen in de tumor. De tumor kan necrose, mucineuze verandering en fibrose in uiteenlopende combinaties tonen, terwijl inflammatoire veranderingen relatief onopmerkelijk zijn (J Clin Pathol 2013; 66:205-211) (Afbeeldingen 1 en 2). De veranderingen die worden waargenomen in de omringende lever zijn doorgaans mild en veroorzaakt door de aanwezigheid van ruimte-innemende laesie.