Chirurgie du foie

Chirurgie du foie et pathologie

Bien que la SIRT soit le plus couramment utilisée comme traitement palliatif chez les patients qui souffrent d'une tumeur maligne du foie inopérable, elle peut aussi être réalisée dans certains cas afin de diminuer la taille de la tumeur et permettre au patient de subir une intervention chirurgicale, ainsi que pour éviter la progression de la maladie chez les patients qui sont en attente de résection. Il est important que le chirurgien qui va opérer soit au courant des embolisations effectuées au cours de l'angiogramme du foie précédant la SIRT et quelles parties du foie ont été traitées avec la SIRT. Une chirurgie bien planifiée après une SIRT est sans risque.

Chez les patients souffrant de tumeurs unilatérales, primitives et secondaires du foie, la possibilité d'effectuer une chirurgie potentiellement curative peut être entravée par un volume insuffisant du futur foie restant. En particulier, les patients qui souffrent d'une cirrhose ou d'une lésion du foie due à la chimiothérapie ont souvent besoin d'avoir un volume du futur foie restant supérieur à 30%. Depuis qu'elle a été popularisée par Makuuchi en 1990, l'embolisation de la veine porte (EVP) dans un foie atteint de tumeur est devenue la technique privilégiée dans la plupart des centres de traitement du foie pour provoquer une hypertrophie controlatérale. Malheureusement, cela ne traite pas la ou les tumeur(s) homolatérale(s), ce qui entraîne souvent une progression de la maladie. La radiothérapie interne sélective (SIRT) lobaire traite non seulement la tumeur dans le lobe embolisé, mais peut souvent se traduire par une réduction de volume du lobe homolatéral où se trouve la tumeur et une hypertrophie controlatérale, augmentant ainsi les chances de réussite d'une résection du foie. Dans des études récentes, la SIRT s'est avérée la plus efficace pour minimiser le risque de progression de la tumeur dans le lobe traité et elle a plus d'effet sur le volume total du foie, ce qui en fait une modalité plus appropriée pour les patients choisis souffrant d'un envahissement tumoral unilatérale conséquent. Beaucoup de centres de traitement du foie utilisent désormais la SIRT plutôt que l'EVP chez les patients choisis, pour établir un bridge vers une résection du foie potentiellement sans risque pour les patients qui sont à la limite de la résection.

Les spécimens issus de chirurgies du foie chez les patients traités précédemment par la SIRT sont découpés et envoyés pour examen selon les directives développées pour ces spécimens par le Royal College of Pathologists (http://www.rcpath.org/publications-media/publications/datasets/Liver.htm). Dans les métastases réséquées, en général, un nombre de caractéristiques histologiques ont été suggérées comme ayant une importance dans le pronostic (voir l'analyse dans Histopathology 2013, 63, 149-156.) Dans les cas concernant la SIRT, on voit des microsphères dans les vaisseaux sanguins à la fois autour du foie et dans la tumeur. La tumeur peut présenter une nécrose, un changement mucineux ou une fibrose dans des combinaisons diverses tandis qu'on observe très peu de changements inflammatoires (J Clin Pathol 2013; 66:205-211) (Figures 1 et 2). Les changements observés autour du foie sont en général faibles et dus à la présence d'une lésion qui occupe l'espace.