Sélection des patients

Critères de sélection des patients pour les microsphères en résine marquées à l'Yttrium-90

Un traitement combiné qui adopte une approche multimodale (opération chirurgicale, ablation, chimiothérapie, agents ciblés, et radiothérapie) a étoffé la gestion des tumeurs du foie, à la fois primitive et métastatique. L'obstacle qui demeure est de savoir comment réduire l'impact de la maladie du foie chez les patients choisis et donc d'élargir le nombre de patients éligibles pour une tentative de résection à visée curative, ainsi que prolonger les chances de survie pour ceux qui ne peuvent pas bénéficier de la chirurgie.

La SIRT convient aux patients qui se trouvent dans un état trop avancé ou techniquement dans l'incapacité de subir une ablation ou une opération du foie. Il s'avère que cela représente en général la catégorie la plus large des patients. En plus de ses avantages cliniques, l'intégration de la SIRT dans le paradigme de traitement peut donner plus d'options d'utilisation de la chimiothérapie systémique de manière synergique en tant qu'agent radiosensibilisant, et de contrôle des (micro-)métastases extra-hépatiques, qui sont très courantes chez cette catégorie de patient, ce qui permet de réduire l'impact de la maladie hépatique et de conserver ce qu'il reste de fonction hépatique. Si le traitement réussit et s'il est réalisé de manière appropriée, la possibilité d'améliorer la survie du patient et sa qualité de vie augmente.

La sélection appropriée des patients pour la SIRT exige les compétences complémentaires d'une équipe multidisciplinaire qui a une expertise en hépatologie, en radiologie interventionnelle, en oncologie médicale, en physique médicale, en médecine nucléaire, en radio-oncologie et en chirurgie oncologique. Nous résumerons ici les critères d'inclusion et d'exclusion des patients pour identifier le groupe qui peut être traité sans risque avec la SIRT par rapport à ceux qui ne sont pas éligibles ou qui présentent des risques trop élevés de complications avec ce traitement.

Indications : L'indication la plus courante est le traitement de troisième ligne ou plus, d'un cancer colorectal métastatique avec métastases hépatiques exclusives ou prépondérantes, réfractaire à la chimiothérapie.

La deuxième indication la plus courante est le carcinome hépatocellulaire inopérable (HCC), c'est-à-dire le cancer primitif du foie, pour lequel des études sont en cours sur les combinaisons avec le sorafenib (voir l’onglet Essais cliniques).

Toutes les autres tumeurs du foie (à la fois primitive et métastatique) sont potentiellement appropriées et doivent être considérées pour un traitement

• si elles se trouvent dans un stade trop avancé ou sont techniquement non éligibles pour une ablation ou une chirurgie du foie ET
• si elles ne s'accompagnent pas d'une maladie extra-hépatique (MEH) progressant rapidement, pour laquelle aucune stratégie de contrôle n'est disponible. On entend en général par "progression rapide" des tumeurs qui progressent sur les scanners en moins de trois mois.
• Toutes les autres tumeurs du foie (à la fois primitives et métastatiques) sont potentiellement applicables et doivent ê tre considérées éligibles pour un traitement

Critères généraux d'inclusion :

• Tumeurs hépatiques exclusives ou prépondérantes non-opérables ou métastases du foie
• Espérance de vie >12 semaines
• Score ECOG/OMS 0-2
• Fonction hépatique suffisante (bilirubine < 34 µmol/L, soit 2,0 mg/dL)

Critères d'exclusion absolue :

• Ascite ou autre signe clinique d'insuffisance hépatique après examen physique (pas seulement à l'imagerie). Note : Les patients souffrant de thrombose de la veine porte sont potentiellement éligibles s'ils répondent aux autres critères de sécurité - voir ci-dessous
• Grossesse
• Coagulopathie sévère et incontrôlable
• Pas d’accès vasculaire sans risque au foie (déterminé sur scanner du foie en trois phases ou après la première procédure de « work-up »).

Contre-indications identifiées lors du « work-up » :

• Shunt pulmonaire potentiellement élevé (>30 Gy), déterminé par scintigraphie des poumons utilisant des 99mTc-MAA (99mTc-MAA fait référence à un agrégat d'albumine marquée au technétium 99mTc).
• Shunt du tube digestif (estomac, intestins, ou pancréas) qui ne peut pas être corrigé par embolisation (déterminé par angiogramme hépatique)

Critères d'exclusion relatifs (étudiés au cas par cas)

• Préalable radiothérapie externe du foie (le précédent protocole de radiothérapie et la dose de traitement doivent être disponibles)
• Envahissement tumoral excessive avec réserve hépatique limitée (envisager une procédure de traitement en deux étapes dans certains cas)
• Maladie extra-hépatique (MEH) qui progresse rapidement, avec une évolution dans les 12 semaines
• Fonction anormale d'un organe ou de la moelle osseuse, déterminée comme suit :
  • Leucocytes <2500/µL
  • Nombre absolu de neutrophiles < 1500/µL
  • Plaquettes < 60,000/µL
  • AST (SGOT)/ALT (SGPT) >5 fois la LSN
  • Taux élevé de bilirubine >34 µmol/L (2.0 mg/dL) en l'absence d'une cause réversible
  • Sérum albumine < 30 albumine g/l (3.0 g/dL)
  • Créatinine >2 fois la LSN (2.5 mg/dL = 220 µmol/L
  • Une veine porte compromise, identifiée par un scanner en trois phases, à moins qu'une radiothérapie interne sélective ou super sélective puisse être réalisée et sous condition de conformité aux autres critères de sécurité.
  • Multiples stents biliaires +/- cholangite non contrôlée
  • Infection systémique non contrôlée

Abréviations utilisées sur cette page

AST : aspartate transaminase; ALT : alanine aminotransférase; SGOT : sérum glutamo-oxalacétique transaminase; SGPT : sérum glutamopyruvique transaminase; LSN : limite supérieure à la normale.