Chirurgia epatica

Chirurgia e patologia del fegato

Anche se la SIRT è usata più comunemente come trattamento palliativo in pazienti con tumori epatici maligni inoperabili, in alcuni casi può essere eseguita anche per preparare i pazienti ad un successivo intervento chirurgico ed evitare la progressione di malattia in pazienti che attendono la resezione. Le metastasi del colon-retto trattate con SIRT sono solitamente resecate 3-9 mesi dopo il trattamento. È importante che il chirurgo conosca le embolizzazioni eseguite in precedenza, durante l'angiografia epatica pre-SIRT, e le porzioni di fegato che sono state trattate con la SIRT. Una chirurgia ben pianificata dopo la SIRT è una chirurgia sicura.

In pazienti con tumori epatici primitivi e secondari unilaterali, la capacità di eseguire una chirurgia potenzialmente curativa può essere ostacolata da un volume epatico insufficiente alla Rigenerazione del Fegato Residuo (FLR) dopo l'intervento chirurgico. In particolare, pazienti con lesioni al fegato associate a cirrosi o chemioterapia spesso richiedono un FLR >30%. Diffusa da Makuuchi nel 1990, la Embolizzazione della Vena Porta (PVE), nel fegato affetto da tumore, divenne la tecnica di scelta nella maggior parte dei centri specializzati in malattie del fegato per indurre l'ipertrofia epatica controlaterale. Purtroppo tale tecnica lascia il tumore ipsilaterale non trattato, consentendo spesso la progressione della malattia. La Radioterapia Interna Selettiva (SIRT) lobare, non solo tratta il tumore nel lobo embolizzato, ma può spesso anche risultare in una riduzione volumetrica del lobo ipsilaterale affetto da tumore e nell'ipertrofia del lobo controlaterale, quindi aumentando le possibilità di eseguire con successo una resezione chirurgica sul fegato. Studi recenti hanno evidenziato come la SIRT sia stata efficace nella riduzione del rischio di progressione del tumore nel lobo trattato ed abbia avuto più di un effetto sul volume totale del fegato, rendendola la modalità più idonea per pazienti con carico di malattia sostanzialmente unilaterale. Molti centri specializzati in malattie del fegato ora preferiscono la SIRT alla PVE in qualità di valido sostegno alla resezione epatica potenzialmente sicura dei pazienti al limite delle possibilità di operabilità.

I campioni chirurgici del fegato dei pazienti precedentemente sottoposti a SIRT vengono asportati e riportati secondo le linee guida sviluppate per tali campioni dal Royal College of Pathologists (http://www.rcpath.org/publications-media/publications/datasets/Liver.htm). Nelle metastasi resecate, in generale, è stato suggerito che un certo numero di caratteristiche istologiche abbia un significato prognostico (esaminato in Histopathology 2013, 63, 149-156). Nei casi SIRT, si osservano microsfere sia nei vasi sanguigni tumorali, sia nel tessuto epatico circostante. Il tumore può mostrare necrosi, modificazioni di tipo mucinoso e fibrosi in varie combinazioni mentre alterazioni infiammatorie sono relativamente non percettibili (J Clin Pathol 2013; 66:205-211) (Figure 1 e 2). Le modifiche osservate nel tessuto epatico circostante sono solitamente lievi e dovute alla presenza della lesione.