Selezione dei pazienti

Criteri di selezione dei pazienti per le microsfere di resina con ittrio-90

La gestione dei tumori del fegato, primari e metastatici, è stata arricchita da un trattamento combinato che integra un approccio multimodale (resezione chirurgica, ablazione, chemioterapia, terapie mirate e radioterapia). L'impegno residuo consiste nelridurre il fardello della patologia epatica nei pazienti selezionati e quindi permettere una maggiore idoneità del paziente alla terapia ablativa, nonché prolungare la sopravvivenza per coloro che non sono adatti all'intervento chirurgico.

La SIRT è idonea per pazienti che solitamente ricadono in un gruppo troppo avanzato o tecnicamente non idoneo per l'ablazione e la chirurgia del fegato. In effetti, questo è spesso il gruppo più ampio di pazienti. Insieme ai benefici clinici, l'integrazione della SIRT nei protocolli di trattamento può fornire opzioni aggiuntive all'uso sinergico della chemioterapia sistemica per radio-sensibilizzare e continuare a controllare le (micro-)metastasi extraepatiche che sono molto comuni in questo gruppo, permettendo una riduzione della patologia epatica e conservando la funzionalità epatica residua. Se eseguita con successo e selezionata in modo appropriato, si ottiene un aumento delle possibilità di sopravvivenza e della qualità di vita del paziente.

La selezione appropriata dei pazienti da sottoporre a procedura SIRT richiede le capacità complementari di un team multidisciplinare con esperienza in epatologia, radiologia interventistica, oncologia medica, fisica medica, medicina nucleare, radioterapia oncologica e chirurgia oncologica. Qui abbiamo riassunto i criteri di inclusione ed esclusione dei pazienti, per definire il gruppo che può essere trattato in sicurezza con la SIRT e coloro che non sono idonei o sono ad alto rischio di complicanze da trattamento.

Indicazioni tumorali:

• L'indicazione più comune è il trattamento in 3^ linea e successive del cancro del colon-retto metastatico, refrattario alla chemioterapia, con interessamento esclusivo o prevalente del fegato. Nel Regno Unito il trattamento è commissionato dalla NHS England Commissioning attraverso il programma Evaluation.
• La seconda indicazione più comune è il carcinoma epatocellulare (HCC) non operabile, per es. tumore primitivo del fegato, con studi in corso su combinazioni di sorafenib (vedere la tabella Studi Clinici).
• Tutti gli altri tumori del fegato (primitivi e metastatici) sono potenzialmente idonei e possono essere presi in considerazione per il trattamento
  • in caso ricadano nel sottogruppo dei pazienti troppo avanzati o tecnicamente non idonei all'ablazione ed alla chirurgia epatica AND
  • in caso non siano affetti da patologia extra epatica (EHD) rapidamente progressiva, in assenza di strategia disponibile per il controllo dell'EHD. Sono solitamente considerati rapidi i tumori che mostrano progressione allo studio TC con follow-up trimestrale.

Criteri generali di inclusione:

• Tumori esclusivamente o prevalentemente epatici non operabili o metastasi epatiche;
• Aspettativa di vita >12 settimane;
• ECOG/WHO Performance status 0-2;
• Adeguata funzionalità epatica (bilirubina <34 µmol/L, vale a dire 2,0 mg/dL)

Criteri di esclusione assoluta:

• Asciti o altri segni clinici di insufficienza epatica evidenziati all'esame fisico (quindi non solamente sulla base di studi radiologici). Nota: i pazienti con trombosi della vena porta (PVT) sono potenzialmente idonei se soddisfano gli altri criteri di sicurezza - vedi anche di seguito.
• Gravidanza.
• Coagulopatia grave non controllabile.
• Accesso vascolare al fegato non sicuro (decisione sulla base di studio TC tri-fasico del fegato o dopo il primo studio preparatorio alla procedura SIRT).

Controindicazioni valutate nello studio preparatorio alla procedura SIRT:

• Potenziale eccesso di esposizione (>30 Gy) dei polmoni a radiazioni, evidenziato con la valutazione dello shunt epato-polmonare mediante 99mTc-MAA (macroaggregati di albumina marcata con tecnezio-99m).
• Shunt del tratto gastrointestinale (stomaco, intestino o pancreas) che non possono essere corretti mediante embolizzazione (come dimostrato dall'angiografia epatica).

Criteri relativi di esclusione (Rivalutati Caso per Caso)

• Pregressa radioterapia epatica (i precedenti piani e dosaggi di radioterapia devono essere disponibili per la valutazione).
• Carico tumorale eccessivo con riserva epatica limitata (in alcuni casi considerare una procedura di trattamento di 2° livello).
• Patologia extra epatica rapidamente progressiva (EHD, termine o previsione: 12 settimane).
• Anormale funzionalità d'organo o del midollo osseo come determinato da:
• Leucociti < 2500/µL
• Conta assoluta dei neutrofili < 1500/µL
• Piastrine < 60000/µL
• AST (SGOT)/ALT (SGPT) >5 X ULN istituzionale
• Livello bilirubina totale elevato >34 µmol/L (2.0 mg/dL) in assenza di una causa reversibile
• Albumina sierica < 30 Albumin g/l (3.0 g/dL)
• Creatinina >2 volte ULN (2.5 mg/dL = 220 µmol/L

• Compromissione della Vena Porta dimostrata da scansione TC trifasica, a meno che non possa essere eseguita una SIRT selettiva o super-selettiva e siano soddisfatti gli altri criteri di sicurezza.
• Stent biliari multipli +/- colangite non controllabile.
• Infezione sistemica non controllabile.

Abbreviazioni usate in questa pagina

TC: tomografia computerizzata;
AST: aspartato-aminotransferasi;
ALT: alanina amminotrasferasi;
SGOT: transaminasi glutammico ossaloacetico sierica;
SGPT: transaminasi glutammico piruvica sierica;
ULN limite superiore del valore normale.