Selección de pacientes

Criterios de selección de pacientes para las microesferas de resina Yttrium-90

Un enfoque de tratamiento combinado que incorpora un enfoque multimodal (extirpación quirúrgica, ablación, quimioterapia, agentes marcadores y radioterapia) ha mejorado la gestión de los tumores hepáticos, tanto primarios como metastásicos. El reto que queda por delante es averiguar cómo reducir la carga de la enfermedad hepática en pacientes seleccionados y así permitir una mayor idoneidad de los pacientes para un intento de resección curativa, así como aumentar la supervivencia de aquellos pacientes no aptos para cirugía.

El SIRT está indicado para pacientes que normalmente entran dentro de un grupo que está demasiado avanzado o que no es técnicamente apto para una ablación o cirugía del hígado. De hecho, este suele ser el mayor grupo de pacientes. Además de los beneficios clínicos, la integración del SIRT en el paradigma del tratamiento puede ofrecer mayores opciones de uso de la quimioterapia sistémica de manera sinérgica como sensibilizador a la radioterapia y para continuar el control de la (micro)metástasis extrahepática que es muy común en este grupo, permitiendo así una reducción de la enfermedad hepática y manteniendo el funcionamiento del hígado. En caso de tener éxito y resultar debidamente seleccionado, la posibilidad de mejora de la supervivencia del paciente y de su calidad de vida se incrementa.

La adecuada selección de pacientes para el SIRT requiere de las habilidades complementarias de un equipo con experiencia en hepatología, radiología intervencional, oncología médica, física médica, medicina nuclear, oncología radioterápica y oncología quirúrgica. Aquí resumimos los criterios para la inclusión y exclusión de pacientes con el fin de definir la cohorte que puede tratarse de manera segura con SIRT frente a aquellos que no son aptos o que tienen elevados riesgos de complicaciones con el tratamiento.

Indicaciones de tumores

• La indicación más común es un cáncer colorrectal metastásico refractario a la quimioterapia y que se encuentra solo en el hígado o principalmente en el hígado de tercera línea o posterior. Esto lo lleva a cabo la Comisión de Inglaterra de la NHS a través de su programa de evaluación.
• La segunda indicación más común es un carcinoma hepatocelular inoperable (HCC por sus siglas en inglés), es decir, un cáncer de hígado primario, con estudios en marcha sobre combinaciones de sorafenib (ver la pestaña de Ensayos clínicos).
• Los demás tumores en el hígado (tanto primarios como metastásicos) son potencialmente aptos y deben valorarse para su tratamiento:
  • si entran dentro de un subconjunto de tumores muy avanzados o que son técnicamente inviables para ablación y cirugía hepática Y
  • no tienen una enfermedad extrahepática de progresión rápida, sin estrategia posible para su control. Por «rápida» se entienden tumores que progresan en escáneres de TC en un seguimiento a los tres meses.

Criterios de inclusión general:

• Tumores no seccionables presentes solo en el hígado o principalmente en el hígado o metástasis en el hígado.
• Esperanza de vida >12 semanas.
• ECOG/Estado general de la OMS: 0-2
• Funcionamiento adecuado del hígado (es decir, bilirrubina <34 µmol/L, 2,0 mg/dL).

Criterios de exclusión absoluta:

• Ascitis u otros signos clínicos de fallo en el hígado en un examen físico (es decir, no solamente en diagnóstico por imagen). Nota: Los pacientes con una trombosis de la vena porta son potencialmente aptos si cumplen los otros criterios de seguridad (ver a continuación).
• Embarazo.
• Coagulopatía incontrolable severa.
• Ausencia de acceso seguro vascular al hígado (decidido tras un escáner de TC en el hígado de tres fases o tras el primer procedimiento de preparación).

Contraindicaciones valoradas en el procedimiento de preparación:

• Posibilidad de exposición excesiva a las radiaciones (>30 Gy) en los pulmones según determinación por tratamiento previo de derivación intrapulmonar mediante 99mTc-MAA (el 99mTc-MAA indica macroagregados de albúmina humana y de tecnecio-99m).
• La derivación al tracto gastroinstestinal (estómago, intestino o páncreas) que no se puede corregir mediante embolización (según demuestre un angiograma hepático).

Criterios de exclusión relativa (a valorar caso por caso):

• Radioterapia previa en el hígado (los planes de radioterapia previos y las dosis deben estar disponibles para su revisión).
• Carga tumoral excesiva con limitadas reservas hepáticas (valorar un procedimiento de tratamiento en dos fases en algunos casos).
• Enfermedad extrahepática de progresión rápida (EHD, en un plazo o una predicción de 12 semanas).
• Funcionamiento anormal de órganos o médula ósea determinado por:
  • Leucocitos <2500/µL
  • Recuento absoluto de neutrófilos <1500/µL
  • Plaquetas <60.000/µL
  • AST (SGOT)/ALT (SGPT) >5 X LSN institucional
  • Nivel elevado de bilirrubina total >34 µmol/L (2,0 mg/dL) en ausencia de una causa reversible.
  • Albúmina sérica <30 albúmina g/l (3,0 g/dL)
  • Creatinina >2 x LSN (2,5 mg/dL = 220 µmol/L=
  • Una vena porta principal comprometida determinado en un escáner de TC de tres fases salvo que se pueda realizar un SIRT selectivo o superselectivo y se cumplan los otros criterios de seguridad.
  • Varios stent biliares +/- colangitis incontrolada.
  • Infección sistémica no controlada.

Abreviaturas utilizadas en esta página:

TC: tomografía computarizada; AST: aspartato aminotransferasa; ALT: alanina aminotransferasa; SGOT: transaminasa glutámica oxaloacética sérica; SGPT: transaminasa glutámico-piruvica sérica; ULN: límite superior de la normalidad.