Selectie Patiönten

Selectiecriteria voor patiënten voor Yttrium-90 harsmicrosferen

Een gecombineerde behandelwijze die een multimodale aanpak omvat (chirurgische verwijdering, ablatie, chemotherapie, gerichte agentia, en radiotherapie) heeft het management van levertumoren, zowel primair als metastatisch, aangevuld. Hoe de last van een leverziekte in geselecteerde patiënten verlicht kan worden, zodat een groter aantal patiënten in aanmerking komt voor een poging tot curatieve resectie, en de overlevingsduur van diegenen die niet geopereerd kunnen worden, kan worden verlengd, is de uitdaging die nog rest.

SIRT is geschikt voor patiënten die doorgaans in een groep vallen die te ver gevorderd is, of technisch niet geschikt is voor ablatie en leveroperaties. Juist dit is vaak de grootste groep patiënten. Naast de klinische voordelen, kan integratie van SIRT in het behandelingsmodel aanvullende opties bieden, waarbij systemische chemotherapie synergetisch als een radiosensibilisator wordt gebruikt, en de controle van extrahepatische (micro-)metastases die erg vaak voorkomen in deze groep, wordt voortgezet, waardoor een afname in leverziekte mogelijk wordt en de overblijvende leverfunctie wordt behouden. Indien succesvol en op juiste wijze geselecteerd, neemt de mogelijkheid van verbeterde overleving van de patiënt en de levenskwaliteit toe.

Een goede selectie van patiënten die in aanmerking komen voor SIRT, vereist de aanvullende vaardigheden van een multidisciplinair team met expertise in hepatologie, interventieradiologie, medische oncologie, medische fysica, nucleaire geneeskunde, bestralingsoncologie, en chirurgische oncologie. Hier vatten we de criteria samen voor inclusie en exclusie van patiënten om het cohort te bepalen dat veilig met SIRT behandeld kan worden, danwel patiënten die niet geschikt zijn of een hoog risico hebben op complicaties bij behandeling.

Tumor-indicaties:

• De meest gebruikelijke indicatie is 3e of volgende lijn uitsluitend-lever of lever-dominante metastatische colorectale kanker waarbij chemotherapie faalt . Dit is uitgevoerd in het kader van het programma 'NHS England Commissioning through Evaluation'.
• De tweede meest gebruikelijke indicatie is niet-opereerbare hepatocellulaire carcinoom (HCC), d.w.z. primaire leverkanker, met lopende onderzoeken naar sorafenib-combinaties (zie kopje Klinische onderzoeken).
• Alle overige levertumoren (zowel primair als metastatisch) zijn potentieel geschikt en er zou overwogen moeten worden of ze voor behandeling in aanmerking komen.
  • als ze in een ondergroep vallen die te ver gevorderd is of technisch niet geschikt is voor ablatie en leverchirurgie EN
  • indien ze geen snel progressieve extrahepatische ziekte (EHD) hebben waarbij geen strategie beschikbaar is om de EHD onder controle te houden, 'Snel' wordt doorgaans gedefinieerd als tumoren die op CT-scans in een driemaandelijks vervolgonderzoek progressie laten zien.

Algemene criteria voor inclusie:

• Inoperabele tumoren uitsluitend of voornamelijk in de lever of levermetastases
• Levensverwachting >12 weken
• ECOG/WHO prestatiestatus 0-2
• Toereikende leverfunctie (dit is bilirubine < 34 µmol/L, dit is 2,0 mg/dL)

Criteria voor absolute exclusie:

• Ascites of andere klinische signalen van leverfalen bij fysiek onderzoek (d.w.z. niet uitsluitend op beeld). NB: Patiënten met trombose van de poortader (PVT) zijn in aanleg geschikt indien ze voldoen aan de overige veiligheidscriteria - zie hieronder
• Zwangerschap
• Ernstige, oncontroleerbare stollingsstoornissen
• Geen veilige vasculaire toegang tot de lever (besloten op basis van 3-fase lever CT-scan of na de eerste 'work-up'-procedure)

Contra-indicaties beoordeeld bij het intensieve diagnostische onderzoek ('work-up'-fase):

• Potentieel voor overmatige blootstelling aan straling (>30 Gy) naar de longen, zoals bepaald door een voorbereidende 99mTc-MAA longshunt (99mTc-MAA duidt aan technetium-99m macroaggregaten van albumine)
• Shunting naar het spijsverteringskanaal (maag, darmen of alvleesklier) die niet gecorrigeerd kan worden door embolisatie (zoals aangetoond door een leverangiogram)

Relatieve uitsluitingscriteria (te beoordelen per casus)

• Voorafgaande radiotherapie op de lever (eerdere radiotherapeutische behandelplannen en dosering moeten ter beoordeling beschikbaar zijn)
• Excessieve tumorlast met beperkte leverreserve (overweeg in sommige gevallen een 2-fase behandelingsprocedure)
• Snel voortschrijdende extrahepatische ziekte (EHD, binnen of voorspeld: 12 weken)
• Abnormale orgaan- of beenmergfunctie, zoals bepaald door:
  • Leukocyten < 2500/µL
  • Absolute neutrofiel-telling< 1500/µL
  • Bloedplaatjes < 60.000/µL
  • ASAT (SGOT)/ALAT (SGPT) >5 X institutioneel ULN
  • Verhoogd totaal bilirubine-niveau >34 µmol/L (2,0 mg/dL) bij afwezigheid van een omkeerbare oorzaak
  • Serumalbumine < 30 Albumine g/l (3,0 g/dL)
  • Creatinine >2 maal ULN (2,5 mg/dL = 220 µmol/L)
  • Een beperkt toegankelijke hoofdpoortader zoals aangetoond op een driefase-CT-scan, tenzij selectieve of super-selectieve SIRT uitgevoerd kan worden en is voldaan aan de overige veiligheidscriteria
  • Meervoudige biliaire stents +/- ongecontroleerde cholangitis
  • Ongecontroleerde systemische infectie

Op deze pagina gebruikte afkortingen

CT: computertomografie; ASAT: aspartaataminotransferase; ALAT: alamine-aminotransferase; SGOT: serum glutamische oxaloacetische transaminase; SGPT: serum glutamische pyrotransaminase; ULN: bovenlimiet van de normaalwaarde.